序号

功能模块

主要子模块

功能说明

1

提示及预警管理

医生工作站提示

医生在HIS系统中下达医嘱并提交，系统在后台自动进行审核，审核出违规情况将采用弹窗的形式进行提醒，医生在收到提示后可对医嘱进行修改后再次提交，也可填写申诉说明后直接提交。

事中预警

参保人完成治疗进行出院登记并进入结算，在结算前系统会自动对该参保人治疗全过程发生的费用进行审核，查处违规和疑似违规问题，并及时弹窗提示医生、护士、医保结算人员对违规问题进行及时处理。事中预警的操作流程与事前提示功能的操作流程基本一致。

定时审核

定时审核即是通过系统设置，对某一段时间内或者某一项目、参保人的费用记录进行综合审核，从而解决部分逐条审核无法发现的问题，比如重复住院、分解住院等。

2

审核分析

门诊费用单查询

可通过查询门诊医保费用单的相关情况，包括“参保人信息”、“科室名称”、“医生姓名”、“结算单信息”、“违规信息”等信息，对参保人门诊费用整体情况进行查看。

住院费用单查询

可对参保人住院结算单具体信息进行查看，包括参保人基本信息、科室、医生、结算单信息（单据数、明细笔数、金额合计）、违规信息（单据数、明细笔数、违规金额）等。

审核结果 统计

可对门诊费用单和住院费用单的数据进行统计，统计维度包括费用类别、结算类别、科室名称、结算单信息、违规信息等。

3

沟通管理

解释及处理

医生对审核结果有异议，可填写解释说明提交至医保科，医保科进行相应处理。同时医保科对医保中心审核结果有异议，也可填写解释说明进行申诉。

解释处理 查询

可查看符合查询条件的相关解释及处理记录和详细信息（患者信息、规则名称、审核说明、解释内容、回复内容、医保项目信息、费用明细笔数等）。

解释处理 统计

查看所有解释处理统计信息，包括医疗类别、科室（编号、名称）、解释状态（可解释、有解释、无解释）、处理状态（未处理、接受、拒绝、其它）和申述确认（已确认、未确认）等。

4

注册管理（与医保中心端数据同步）

医疗设备 注册

可查看医疗设备注册情况及其详细信息。

项目申报 注册

可对医院项目申报情况进行管理，包括新增和对现有项目信息的修改。

医生注册 管理

查看本院在医保系统中注册的医生数据，进行本院注册医生的维护，并将注册的医生与操作员关联，使其能够操作医院智能审核与控费平台。

科室注册 管理

查看本院在医保系统中注册的科室数据，进行本院注册科室的维护，使其能够操作医院智能审核与控费平台。

病区注册 管理

查看本院病区的划分，同时可查看对应病区的详细信息信息。

医院注册 管理

查看医院详细信息。

5

医保及知识库（与医保中心端同步）

医保目录

国家和当地的医保目录相关信息，包括项目类别、收费类别、计价单位等。

ICD字典

提供ICD字典中国际疾病分类标准，包括疾病名称、编码等。该功能包括医疗服务项目分组的新增、编辑、删除。

药物药品 字典

可以查询所有药品的信息，包括药品分类、药品通用名、商品名、剂型和规格、生产厂家、药理毒理、禁忌症、适应症、用法用量等，以及药品说明书的内容等。

临床路径 字典

查询门诊常见病诊疗用药规范和住院单病种诊疗用药规范，包括临床路径名称、编号、对应的疾病ICD范围、限制费用范围、限制使用的医保项目范围等。

门特疾病 字典

查看门诊特殊疾病的相关信息，包括内部编码、最大就诊次数和最大就诊金额等，

医疗服务 项目字典

查看医疗服务项目字典中诊疗项目目录（以国家诊疗项目目录为准）标准。

审核规则 字典

用户可设置每条审核规则的具体信息，如编号、名称、是否扣款、存储过程、费用来源、规则类型等，并在系统运行和审核工作中进行应用。

公共字典

包含各种基础字典中参数名称、参数值和参数值含义的标准，包括性别、民族、专业、医疗机构类型、剂量单位、包装单位、医院等级类别和职称等参数。

医院审核规则管理

可以根据医院实际需要，对审核规则进行添加，且可实现预先定义审核规则的预警指标参数，设定相应的阈值，由审核规则引擎自动对医保结算数据进行筛查过滤，对超过阈值的数据进行突出显示。

6

系统管理

权限管理

根据医院智能审核与监控平台设置的安全规则或者安全策略，对每个操作模块配置操作权限。

模块管理

系统初始提供了25个模块，每个模块都有对应的模块分组，医院可根据自己的需要对模块进行新增、删除或修改。

模块分组管理

每个模块都有对应的模块分组，便于管理，医院可根据实际需要，对模块分组进行新增、修改、删除。

角色管理

可进行系统角色的新增、修改和作废。

机构管理

可进行医院各科室信息的新增、修改和删除，对每个医院科室增加操作员、删除操作员。

操作员管理

实现操作员的新增、修改和删除，对每个操作员设置相应的角色，从而确定操作员的操作权限，对操作员密码的修改和重置操作，以及查询所有的在线操作人员。

日志管理

包括模块操作日志管理和业务数据操作日志管理，可查看操作员进入模块和退出模块的操作日志记录以及业务数据操作日志记录。

SQL监视

提供对操作业务后台运行脚本（SQL语句）的跟踪功能。