广元市人民政府

                             广府发[2009]67号        2009年8月28日

各县、区人民政府，市级各部门，广元经济开发区、市天然气综合利用工业园区管委会：

《广元市调整城镇医疗保险政策方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真执行。

根据市政府《关于印发〈广元市城镇职工基本医疗保险办法〉的通知》（广府发〔2005〕13号）、《关于印发〈广元市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（广府发〔2007〕31号）、市政府办公室《关于印发〈广元市城镇职工住院和特殊疾病门诊治疗补充医疗保险试行办法〉的通知》（广府办发〔2004〕33号）和省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号）等相关规定，按照“权利与义务相统一”、“统筹基金收支平衡”的原则和建立鼓励“小病到小医院、大病到大医院和康复回小医院”就医机制的要求，现就我市调整城镇医疗保险政策制定本方案。

一、城镇职工基本医疗保险

（一）从2010年1月1日起，自由职业人员缴纳基本医疗保险费的基数为市上年度职工平均工资的80%。

（二）1966年1月1日以后出生的参保人员，累计缴纳基本医疗保险费年限男不低于25年、女不低于20年，其中至正常退休时，连续缴费年限不低于15年。

（三）用人单位职工按“统帐结合”办法参加城镇职工基本医疗保险退休时，不足规定年限补缴医疗保险费可采取一次性补缴或逐年缴纳的办法，缴费基数为市上年度职工平均工资。

（四）从2010年1月1日起,按“统帐结合”办法参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，2004年底前退休人数超过本单位参保总人数50%的，每超过1%，退休人员基本养老金纳入缴费基数的费率提高0.1%，没有在职人员时,应按市劳动和社会保障局、市财政局《关于统一城镇职工基本医疗保险政策规定的通知》（广劳社〔2009〕7号）相关规定执行。若没有在职人员仍要求按“统帐结合”办法参加城镇职工基本医疗保险的，费率按9.5%执行，其应缴费用由用人单位承担。不能按“统帐结合”办法参加城镇职工基本医疗保险的，按“低进低出”办法参加住院医疗保险待遇，不建立门诊个人账户。

（五）从2010年1月1日起,财政对全额拨款的机关事业单位预算基本医疗保险缴费基数，不低于上年度市职工平均工资，费率不低于广府发〔2005〕13号文件规定标准。

（六）从2009年10月1日起,在当地定点医疗机构发生符合报销范围住院医疗费用，在基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额标准以下的部分，在职职工在一级医院住院的个人自付14%,在二级医院住院的个人自付18%，在三级乙等医院住院的个人自付20%。

（七）从2009年10月1日起,一个自然年度内，每人每年累计最高支付限额为80000元。

二、城镇居民基本医疗保险

（一）从2009年9月1日起，乡镇以上中小学校中农村户籍学生不再纳入城镇居民基本医疗保险范围。 

（二）除学生外的初次参保人员，在缴纳基本医疗保险费满12个月以后，其发生符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用方可按规定标准报销。

（三）从2009年10月1日起，提高城镇居民基本医疗保险待遇水平。

1、降低乙类项目自付比例。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生属于基本医疗保险诊疗项目、药品支付部分费用的，先由个人自付的比例由20%下调至15％。

2、提高报销标准。

（1）降低二级医疗机构的起付标准。住二级医疗机构发生符合报销范围住院医疗费用的起付标准为500元；

（2）提高报销比例。参保人员在当地定点住三等乙级医疗机构报销55%，住二级医疗机构报销60%，一级及一级以下医疗机构报销65%，政府举办的社区卫生服务机构报销70%；

（3）提高最高支付限额。一个统筹年度内每人每年最高支付限额为57000元。

（四）从2010年1月1日起，建立城镇居民普通门诊医疗费用统筹制度。

1、普通门诊医疗费用的筹资标准。在城镇居民基本医疗保险筹资额中，大中专、中小学和技工学校学生按每人每年不超过10元，非学生按每人每年不超过30元的标准建立门诊统筹基金，具体筹资标准由各县区按照“收支平衡”原则确定。

2、普通门诊医疗待遇。将参保人员的门诊医疗费用按人头定额包干给参保人员所选择的定点医疗机构，包干费用逐月拨付。参保人员单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用在20元以上的部分报销30%，一个自然年度内报销限额为200元。

3、普通门诊医疗费用统筹的管理

（1）各定点医疗机构在每年7月底前，向当地医疗保险经办机构提出下年承担城镇居民门诊医疗服务的申请，逾期失去下年度承担城镇居民门诊医疗服务的定点资格。

（2）参保人员(大中专、中小学和技工学校学生以学校为单位)应在愿意承担门诊医疗服务的定点医疗机构中,在缴费后1个月内，按就近原则选择一家医疗机构，在选定的定点医疗机构享受门诊医疗待遇，不选择视为放弃享受门诊医疗保险待遇的权利。

（3）被参保人员选定的定点医疗机构，应当按规定为城镇居民参保人员提供门诊医疗服务和在门诊统筹包干总额中承担门诊医疗费用，否则，失去城镇居民和城镇职工基本医疗保险定点资格。

（五）统筹城乡居民基本医疗保险试点县区，按照统筹城乡居民基本医疗保险试点要求和本县区实际提出实施意见。

三、其他相关政策

（一）2011年1月1日以后，城镇职工和城镇居民基本医疗保险的最高支付限额，是否调整以及调整的数额,由市劳动和社会保障局、市财政局按照统筹基金收支平衡原则确定。

（二）濒临破产企业无力参加城镇职工基本医疗保险的，经职工大会或职工代表大会征得大多数职工及退休人员同意后，其职工及退休人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险，享受城镇居民基本医疗保险规定的政府补助。

（三）同时具备享受政府补助两种或两种以上身份享受了再就业优惠政策的人员，不再享受城镇居民基本医疗保险的政府补助。享受了养老保险政府补助而没有享受再就业优惠政策的人员，可以享受城镇居民基本医疗保险政府补助。

（四）定点医疗机构同一参保人员两周内同一疾病再次住院率控制在2%以内,同一参保人员（不分病种）一个年度内两次住院率控制在12%以内，具体控制比例由医疗经办机构与定点医疗机构协议约定。定点医疗机构超过协议约定比例的人数，按定点医院全年人次均住院统筹基金费用标准在年度控制总额中扣除。

（五）各定点医疗机构当年履行医疗保险服务协议、执行医疗保险政策的情况，作为其次年住院统筹基金控制总额、医疗费用控制指标、住院医疗费用报销起付线、报销比例等指标核定的依据。其滥用诊疗项目、服务设施所发生的费用,由定点医疗机构承担。

（六）年龄满18周岁的非从业城乡居民（不含学生）参保后与用人单位建立劳动关系需参加城镇职工基本医疗保险的，在补缴其城乡居民医疗保险缴费年限期间的全额基本医疗保险费差额后，其城乡居民基本医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，自补缴之日起满12个月以后发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，从城镇职工基本医疗保险基金中支付。

（七）从2009年10月1日起，按每人每年120元标准缴纳补充医疗保险费的，补充医疗保险赔付标准为：

1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的个人自付部分中超过补充医疗保险起付标准（与本人当次报销基本医疗保险费的起付标准相同）的部分，50周岁（含50周岁）以下人员由补充医疗保险赔付65%，50周岁以上人员赔付70%；

2、经医疗保险经办机构批准转外地定点医院或因其它原因在外地定点医院就医（易地居住的退休人员在登记的定点医院就医者除外），符合基本医疗保险规定范围的费用，50周岁（含50周岁）以下人员的补充医疗保险赔付比例为55%，50周岁以上人员为60%；

3、一年内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分，由补充医疗保险赔付70％，其中属本款第2项规定情形的，赔付比例为65%；

4、在上述规定标准基础上，三级医疗机构下调10%，二级医疗机构下调5%。

5、一个自然年度内，每一个参加补充医疗保险的人员，其补充医疗保险累计赔付额以18万元为限。

按60元标准缴纳补充医疗保险费的，补充医疗保险按本条第3、4、5项规定的赔付标准赔付。

（八）医疗保险定点医疗机构和定点零售药店因各种原因形成法定代表人（公立医院除外）、单位名称和单位地点三要素中任一要素发生变化时，其医疗保险定点资格自动丧失。自动丧失定点资格的单位要重新获得定点资格，需按我市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格的确定办法重新确定定点资格。

医疗保险事关广大参保人员的切身利益，各县区要严格执行全市统一的医疗保险政策，用人单位要按时足缴纳医疗保险费，定点医疗机构要按医疗保险政策规定，本着诚实守信的原则认真履行医疗保险服务协议，劳动和社会保障部门要强化医疗保险费的征收和强化医疗保险费支付的监管，监察部门要对用人单位、定点医疗机构包括财政为机关事业单位参保人员预算、缴纳医疗保险费情况进行监察，确保应收的医疗保险费足额到位。各级各部门要各司其职，抓好政策落实，为我市经济、社会又好又快发展做出更大的贡献。